PATOLOGIE DEL POST PARTUM: LA DEPRESSIONE

Il periodo perinatale è un momento della vita in cui la donna che ha dato alla luce un figlio è particolarmente esposta a disturbi del sistema psichico: psicosi puerperali, sindromi ansiose, stati confusionali transitori, sintomi post traumatici  e soprattutto disturbi dello spettro depressivo, dai casi  più semplici,  i cosiddetti "maternity blues", alla "depressione mascherata", fino alle vere e proprie sindromi depressive gravi.

Fare statistiche sulla prevalenza di questi disturbi è difficoltoso perché si tratta di un fenomeno sottostimato: molte donne non chiedono aiuto, e non tanto perché non ne abbiano bisogno, ma per sentimenti di vergogna, disistima, se non per semplice ignoranza di poter soffrire di questo disturbo in un periodo della vita comunemente da tutti considerato "solo felice".

Il numero oscuro di questa casistica, come per tante patologie mentali, è pertanto alto: si può comunque considerare, per quanto riguarda la  depressione post partum,  una prevalenza del  15-18% nel periodo dalle prime settimane dopo il parto fino all'anno.

Quali ne sono le cause?

 I momenti successivi al parto costituiscono un'esperienza molto particolare: ciò che la puerpera vive nella sua intimità contrasta spesso con l’immagine idealizzata della maternità. Le aspettative dell’ambiente, del resto, non sembrano tenere conto della necessità di quel profondo assestamento fisico ed emotivo che avviene dopo il parto; la puerpera sperimenta un calo dell’umore ed una certa instabilità emotiva, che può sfociare in un’esperienza depressiva di varia intensità. Il calo dell'umore può essere inoltre vissuto come  una "debolezza personale", con il conseguente timore di non essere considerata una “buona madre”.

La maternità a livello socio culturale viene idealizzata come un momento solo positivo, "necessariamente" bello, nel quale la neo madre "non ha diritto" di sperimentare sofferenza, di provare sentimenti ambivalenti nè tanto meno di manifestarli.

Molte donne possono sentirsi in colpa per il fatto di non vivere con intensità un "impeto d’amore" verso il bambino, temono di non essere in grado di prendersi cura di lui, si sentono spaventate o irritate per il pianto o per il suo rifiuto di mangiare.

Diventare madre è un avvenimento che implica un profondo coinvolgimento interiore e una grande tensione psicologica: avere un bambino significa ad esempio assumere un nuovo ruolo, dall’essere figlia all’essere madre. Questo passaggio può risultare difficoltoso,  l'abbandonare  un' identità,  magari già fragile, per intraprendere un processo di costruzione e di adattamento al nuovo ruolo e alla nuova identità.

La sofferenza materna nel periodo post natale può avere conseguenze a lungo termine anche sulla vita cognitiva, emozionale e relazionale del figlio. 

Numerose ricerche dimostrano infatti come le madri con depressione postnatale presentino  difficoltà relazionali con i figli, come  siano più distaccate o al contrario eccessivamente intrusive se non addirittura aggressive (Tiffany Field, 1998); questo può portare allo sviluppo di problematiche concrete relative alla nutrizione e al sonno del neonato, oltre naturalmente allo sviluppo di una scarsa comunicazione, sia vocale sia visiva, con le loro madri.

L'interazione emotiva madre-figlio nei primi mesi  è fondamentale per il futuro sviluppo del piccolo. La madre, principale figura di accudimento, è  indispensabile per garantire un equilibrato sviluppo affettivo, cognitivo e relazionale. Lo sviluppo del bambino dipenderà dunque dal legame di attaccamento che sarà venuto a crearsi.

Bowlby ci insegna che l'attaccamento del bambino verso la madre "è quella forma di comportamento che si manifesta in una persona che consegue o mantiene una prossimità nei confronti di un’altra persona, chiaramente identificata, ritenuta in grado di affrontare il mondo in modo adeguato." Egli sostiene che “l’attaccamento è parte integrante del comportamento umano dalla culla alla tomba. All’inizio della vita l’essere nutriti equivale all’essere amati, il bisogno biologico legato all’alimentazione è presente insieme a un altro bisogno, anch’esso fondamentale, quello di essere amati, nutriti d’amore, di essere desiderati, voluti, accettati per quello che si è."

Se la diade madre-figlio è segnata da una condizione psicopatologica materna, dal distacco emotivo fino ad una vera e propria deprivazione affettiva (una madre che non riesce a gestire il proprio mondo interiore cosa potrà comunicare al bambino?), verrà a mancare quella base affettiva sicura che rappresenta la condizione necessaria per un equilibrato sviluppo emotivo e cognitivo del bambino.

Nicole L. Letourneau e colleghi (2013) hanno studiato e analizzato le conseguenze della depressione post partum sul figlio , valutandone lo sviluppo cognitivo ed emotivo. La ricerca prevedeva che al compimento del quarto anno d’età venissero valutate le abilità del bambino nelle seguenti aree: vocabolario appreso, disattenzione e aggressione fisica. Le stesse abilità venivano poi rivalutate un anno dopo (al compimento del quinto anno d’età).

I risultati di tale studio longitudinale mostrano come  bambini esposti alla depressione  materna raggiungano un punteggio peggiore per la disattenzione, per il vocabolario appreso, per l'uso del linguaggio rispetto ai pari d' età.

Lynne Murray e colleghi (2010) arrivano a sostenere che  la presenza di depressione materna contribuirebbe ad aumentare il rischio che da adolescente il figlio sviluppi un disturbo affettivo, in particolare un disturbo di tipo depressivo.

La consapevolezza di questo rischio per il neonato ci porta a considerare la necessità di  interventi di prevenzione di questa patologia, attraverso l'analisi di fattori predittivi, quali la presenza di un'eventuale psicopatologia pregressa della madre, una patologia della gravidanza, le caratteristiche della vita coniugale, la presenza di eventi di vita stressanti, l'isolamento, l'abbandono, la mancanza di elementi di supporto e di sostegno.

Interessanti a tal proposito i risultati di alcune ricerche  fatte mettendo a confronto donne che hanno partecipato a corsi pre-parto e donne che non vi hanno partecipato.

(Milgrom J, Martin PR, Negri LM). Depressione postnatale: ricerca, prevenzione e strategie di intervento psicologico. Trento: Erickson; 2003.

 (Piacentini D, Leveni D, Primerano G,et al). Prevalenza e fattori di rischio della depressione post parto tra le donne che partecipano ai corsi pre-parto. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 2009; 18(3):214-20.

(Fiorino Mirabella¹, Paolo Michielin², Daniele Piacentini³, Gina Barbano², Marina Cattaneo³, Lisa Carniato², Myriam Regonesi³, Daniela Pecis³, Gabriella Palumbo¹ e Antonella Gigantesco¹)

Depressione post partum: prevalenza e fattori associati in donne che hanno partecipato a corsi pre-parto

Le risultanze di questo ultimo  lavoro ci dicono che tra le donne che avevano partecipato attivamente ai corsi pre parto, solo il 7-8 % presentava sintomi di ddp, (contro una  media stimata del 15-18% nella popolazione generale delle puerpere).

 I principali fattori ritenuti concausali erano un bambino incline al pianto, l'ansia, il poter contare poco o niente su amici o parenti per un sostegno psicologico, la mancata vicinanza del marito in caso di nervosismo o preoccupazione; fattori associati alla DPP erano  anche l’esperienza di una madre troppo critica durante l’infanzia e il percepirsi nel complesso fortemente o parzialmente insoddisfatte di se stesse.

 Interessante è anche un progetto di ricerca indipendente finanziato dalla Regione Lombardia e svolto dall'Azienda ospedaliera Fatebenefratelli di Milano in collaborazione con Onda, l'Osservatorio nazionale sulla Salute della Donna, e con la partecipazione dell'Associazione Progetto Itaca. Lo scopo era creare un modello organizzativo clinico-assistenziale di presa in carico della paziente con depressione perinatale (Francesca Merzagora, Claudio Mencacci).

 All’interno del progetto l'associazione Onda, da anni impegnata sul tema, ha svolto un’indagine, presentata in Regione, su 502 donne e 500 uomini lombardi fra i 25 e i 55 anni, al fine di comprenderne percezioni e vissuti. Ebbene, il 20% delle partecipanti ha riferito di aver avuto una diagnosi di depressione perinatale o crede di averne sofferto durante la prima gravidanza. I principali fattori di rischio emersi sono stati  le nuove responsabilità, gli squilibri ormonali, la fragilità emotiva, lo stress del parto e il sovraccarico di impegni. Tristezza, irritabilità, senso di inadeguatezza e perdita di interesse erano i sintomi più frequenti.

Questa la statistica iniziale fatta  intervistando 502 donne e 500 uomini:

In sintesi, il progetto  proponeva un lavoro di squadra: un team multidisciplinare che si avvicina alla mamma che soffre di depressione perinatale e alla famiglia per dare assistenza a domicilio.

Riassumendo vediamo allora i principali fattori di rischio per ddp:

• Episodi di ansia o depressione durante la gravidanza
• Storia personale o familiare di depressione
• Eventi traumatici nell'ultimo anno (lutti)
• Conflitti coniugali
• Isolamento sociale o condizioni socioeconomiche sfavorevoli
• Storia di sindrome premestruale o disturbo disforico premestruale
• Precedenti episodi di depressione post partum
• Disturbi della funzionalità tiroidea

Esaminiamo allora le caratteristiche di questi disturbi nel pp, descrivendone il più lieve ed il più grave.

La condizione più diffusa, che non è considerata una vera e propria patologia, ma piuttosto uno stato d'animo profondo che riguarda la grande maggioranza delle madri, è la cosiddetta  "maternity blues":  generalmente esordisce nei primi giorni  dopo il parto e i sintomi possono durare per  alcune settimane, fino a scomparire spontaneamente.

La causa è, come sempre, multifattoriale: i rapidi e importanti cambiamenti ormonali che avvengono subito dopo il parto, lo stress psico-fisico legato al momento del travaglio e del parto, le complicanze fisiche del post-partum (come i postumi dell'episiotomia o del taglio cesareo che limitano l'autonomia della madre), la fatica fisica, l'ansia legata all'aumento delle responsabilità.

La sintomatologia è rappresentata da una spiccata labilità emotiva, con sbalzi repentini di umore, sensazioni di tristezza, di vuoto, ansia, diminuita capacità di concentrazione.  Fondamentali in questa fase sono la presenza ed il supporto dei familiari e il confronto con altre neo mamme.

Depressione post partum

Come detto, circa il 15 -20% delle neo-mamme ne sono colpite.

L'esordio è in genere sfumato, subdolo, ma può anche verificarsi in modo improvviso, specie nelle forme più gravi (con componenti psicotiche), già dopo le prime settimane: inizialmente si presenta con uno stato di eccessiva preoccupazione o ansia, di labilità emotiva, irritabilità,  sensazione di esser  sovraccariche e sotto pressione; l'umore è depresso,  sono frequenti sentimenti di colpa e di perdita di speranza nel futuro, unite ad una marcata perdita di interesse o di piacere nel fare le cose e ad una generale difficoltà nel prendere decisioni.

Sia il sonno che l'appetito sono compromessi: il sonno è disturbato (può essere presente insonnia o ipersonnia), e l'appetito può variare grandemente, dall'iporessia a franchi episodi bulimici; possono comparire sintomi fisici (solitamente dolori, parestesie, debolezza muscolare).

Alcuni sintomi specifici riguardano la relazione madre-bambino e spesso acuiscono nella madre sentimenti di colpa, di vergogna e di inidoneità al ruolo di madre. In particolare è molto frequente l'avvertire il bambino come un peso, non riuscire a provare emozioni nei suoi confronti, sentirsi inadeguate nella sua cura, avere paura di restare sole con lui , pensare di essere madri e mogli incapaci, non riuscire a concentrarsi nelle cose quotidiane che hanno a che fare con l'interazione madre-bambino (riconoscimento dei bisogni reciproci, sintonizzazione emotiva, le semplici cure parentali).

Come aiutare e trattare una donna che ne soffre?

Certamente con un approccio di accoglienza di tipo psicoterapeutico, dopo il quale sarà necessario stabilire un progetto integrato che potrà comprendere, accanto alla psicoterapia, anche un adeguato trattamento farmacologico, cosa che richiederà un'azione contemporanea e condivisa dello psichiatra e del neonatologo.

American Psychiatric association: DSM 5, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 2015

Bollettino Epidemiologico Nazionale: Depressione post pa rtum: prevalenza e fattori associati in donne che hanno partecipato a corsi preparto

Fiorino Mirabella¹, Paolo Michielin², Daniele Piacentini³, Gina Barbano², Marina Cattaneo³, Lisa Carniato², Myriam Regonesi³,Carniato², Myriam Regonesi³, Daniela Pecis³, Gabriella Palumbo¹ e Antonella Gigantesco¹

 1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma;

2Distretto Socio-Sanitario di Oderzo, AULSS 9 Treviso; 3Dipartimento Salute Mentale, Azienda Ospedaliera di Treviglio, Bergamo

Bowlby John:  Attaccamento e perdita 1976

(a cura di) Elma Research: Presentazione dell'indagine conoscitiva: La Depressione Post Partum In Lombardia 2013

( a cura di) Mencacci Claudio, Anniverno Roberta: le manifestazoini psichiche nei cicli vitali della donna, pacini Editore 2005

Ravaldi Claudia:  Post parto aspetti psicologici

Santoni Alice, Open School Studi Cognitivi Bolzano: La depressione post partum

( a cura di) P. Pancheri, G.B. Cassano:  Trattato Italiano di Psichiatria

(a cura di) Vittorio Volterra: Psichiatria forense, criminologia ed etica psichiatrica  Masson 2010

 DOTT. CLAUDIO MARCASSOLI, PSICHIATRA PSICOTERAPEUTA CRIMINOLOGO FORENSE.   www.claudiomarcassoli.it